La Chirurgia della parete addominale
Diastasi dei muscoli retti addominali
La diastasi dei muscoli retti addominali consiste in una separazione di questi muscoli lungo la linea mediale dell’addome.
La diastasi dei retti non è un’ernia: quindi non trae con sè i rischi tipici delle ernie (incarceramento strozzamento, ecc.). Tuttavia in un’importante percentuale dei casi è associata ad un’ernia ombelicale od ad un’ernia epigastrica, le cui complicanze possono essere temibili, e che pertanto vanno sempre operate, indipendentemente dalla diastasi.
I muscoli retti addominali sono due lunghi muscoli della parete dell’addome tesi tra lo sterno e le coste, superiormente, ed il pube, inferiormente. Normalmente decorrono affiancati l’uno all’altro lungo la linea media dell’addome, separati tra loro da un sottile e consistente cordoncino fibroso, noto come linea alba. Quando la distanza tra loro (distanza inter-rettale, o IRD, Inter Recti Distance) aumenta, si ha la diastasi dei retti.
La distanza minima per poter formulare diagnosi di diastasi varia, a seconda degli Autori, tra 1,5 e 2,5 cm.
La normale distanza inter-rettale dipende dai seguenti fattori:
- il genere (gli uomini presentano una IRD sovraombelicale – ma non sottoombelicale – maggiore delle donne nullipare);
- la gravidanza (le donne con pregresse gravidanze hanno una IRD maggiore delle nullipare);
- la sede (la IRD sovraombelicale è normalmente maggiore di quella sottoombelicale);
- la posizione del tronco (a riposo o in flessione).
Fattori di rischio sono l’età, la multiparità, il parto cesareo, l’aumento di peso, l’etnia e l’aver allevato bambini.
In uno studio di Sperstad e coll., pubblicato nel 2016, su una coorte di 2621 donne la prevalenza della diastasi era del 33,1% alla XXI settimana di gestazione, del 60% a 6 settimane post partum (PP), del 45,5% a 6 mesi PP e del 32,6% a 12 mesi PP. Dopo tale data, non si osservavano ulteriori miglioramenti della diastasi.
Nella diastasi i muscoli retti dell’addome si spostano lateralmente durante la gravidanza e rimangono separati dopo il parto: queste alterazioni possono influenzare gli angoli di inserzione dei muscoli retti sul bacino e quindi si riduce la capacità di di flettere il tronco e di contrarre armonicamente e sinergicamente i muscoli della parete addominale (ovvero, di produrre il cosiddetto “torchio addominale”). Quanto maggiore è la IRD, tanto diminuite risultano le capacità di torchio e di flessione dell’addome. Dal momento che il mantenimento di una corretta posizione eretta del tronco dipende dagli equilibri tra l’azione di estensione dei muscoli dorsali e l’azione di flessione della parete addominale (esercitata principalmente dai muscoli retti), la diastasi può provocare un’alterazione di questo equilibrio: il risultato può essere la comparsa di dolore dorso-lombare.
La diagnosi della diastasi dei retti è quasi sempre clinica.
L’intervento del chirurgo nella diagnosi è fondamentale, sia perchè è l’unica figura professionale in grado di esprimere una valutazione diagnostica sulle eventuali ernie associate – ad esempio, nella maggior parte delle pazienti alla diastasi si associa un’ernia ombelicale – sia per la corretta pianificazione dell’intervento chirurgico.
Un presidio importante nella diagnosi della diastasi dei retti è l’ecografia della parete addominale, con la quale è possibile ottenere una vera e propria “mappa” del difetto, utilissima al momento della chirurgia.
Nella maggior parte delle donne la diastasi si risolve spontaneamente nel periodo post partum. In caso di persistenza è indicato trattamento conservativo ( fisioterapia). Sebbene numerosi studi confermino l’influenza positiva degli esercizi sulla riduzione della diastasi, finora non è stato formulato alcun protocollo accettabile e non è stato valutato quali esercizi addominali sono più efficaci. I più comuni sono: Pilates, allenamento funzionale, terapia manuale ( mobilizzazione dei tessuti molli, rilascio miofasciale), la tecnica di Tupler, la tecnica di Nobler. Si consiglia di evitare esercizi che causano il rigonfiamento (bulging) della parete addominale, esercizi coinvolgenti i muscoli obliqui, e anche evitare di sollevare oggetti pesanti e tosse intensa senza supporto addominale. (Michalska, Ginekologia Polska 2018; 89, 2: 97–101)
In assenza di efficacia del trattamento conservativo e in persistenza di disagio estetico e/o funzionale o in presenza di ernia è indicato l’intervento chirurgico. La riparazione della parete addominale deve essere presa in considerazione per difetti maggiori di 3 cm ( Emanuelsson, Surgery. 2016; 160(5): 1367–1375 )
L’intervento tradizionale per la sua correzione è l’addominoplastica, anche nella sua variante mini. Questo intervento, molto utile nelle persone con grembiule adiposo in cui la concomitante realizzazione della dermolipectomia (ossia dell’asportazione di una striscia di pelle e del sottostante tessuto adiposo) ha dei risultati importanti anche da un punto di vista strettamente estetico. E’ meno gradito dalle pazienti magre o comunque in buona forma fisica, a causa dei suoi importanti esiti cicatriziali (la cicatrice dell’addominoplastica si estende per tutta la larghezza della porzione inferiore dell’addome).
La chirurgia laparoscopica della parete addominale consente di eseguire la plicatura della fascia dei muscoli retti sia dall’interno della parete addominale che esternamente utilizzando punti transfissi oltre a ridurre e correggere l’eventuale difetto parietale associato. Alla fine è comunque indispensabile per evitare recidive, il posizionamento di una rete sintetica (mesh) a sede intraperitoneale.
L’ultimo nato nel trattamento chirurgico della diastasi dei retti è un nuovo intervento mininvasivo: la riparazione endoscopica pre-aponeurotica, una tecnica messa a punto dal Dr. Derlin Juares Muas, chirurgo della parete addominale argentino. La metodica prevede la realizzazione di tre piccole incisioni (due da 10 mm circa ed una da 5 mm circa) al di sopra del pube; attraverso questi accessi, con tecniche ben note ai chirurghi che si occupano di chirurgia laparoscopica avanzata della parete addominale, si suturano le fasce dei muscoli retti addominali, ricostruendo la linea media dell’addome e riparando la diastasi. Infine si stabilizza e rinforza tale riparazione mediante il posizionamento di una rete riducendo il rischio di recidiva.
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